Dr. Emilio Santabaya
[ Epidemiólogo - Investigador ]
Ignacio Felipe Semmelweis
flecha naranja  Egresado de la Universidad de Buenos Aires en 1963.
flecha naranja  Matricula Nacional: Nº 29.694
flecha naranja  Ferviente amante e historiador del Tango
 
 
 
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  Dengue - Epidemia 2009.

Antecedentes.

Dengue viene del africano "swahili ka dinga pepo", "enfermedad súbita causada por malos espíritus".

Llamado también fiebre quebranta-huesos, fiebre del dandy, quebradera (en Nicaragua) es una enfermedad viral, de zonas tropicales, oriunda de Etiopía, Africa, que llegó a América, específicamente a la zona del Caribe, por el tráfico de esclavos. También existe en Australia y en el sur de Europa.

Los primeros casos descriptos, de dengue corresponden a una enciclopedia médica china de la Dinastía Jin, de los años 265 a 420. La cita vincula el vuelo de insectos con agua venenosa. Se refiere a Benjamín Rush, la nominación de fiebre rompehuesos, en 1789. Hubo contemporáneamente casos en Indonesia, en la isla de Java, en 1779, también en Australia, y otros de Cuba, en la zona de Remedios, de 1782. Luego en Cádiz, España en 1784, en 1827 en el EEUU atlántico, en Nueva Orleáns y en el Caribe, donde se reportó la primer epidemia, luego hubo otra en 1848 y 50 con dengue clásico y también en 1878-80 y también en 1897, ésta con dengue hemorrágico***. A mediados del siglo XX, en 1950, se inició un brote de dengue en Asia, que se replicó en la región en los años siguientes, hasta 1975, como dengue hemorrágico pandémico, produciendo numerosas muertes en niños.

***, El dengue hemorrágico acontece en pacientes que sobrellevan infecciones reiteradas, con distintos serotipos virales. La infección secundaria (nueva), es mucho más grave. Se le designa superinfección.

También hubo brotes en Jamaica en 1963, en Venezuela en 1969-70, Cuba en 1977 y 1981 y en Venezuela en 1989-90.

Las campañas para erradicar del Caribe el mosquito, también vector de la fiebre amarilla, realizadas entre 1950 al 60, muy eficientes, fueron abandonadas luego y reaparecieron brotes en las décadas del 70, hasta que en 1977 hubo una gran epidemia en Cuba, con más 500mil casos de dengue clásico, serotipo Den-1.

Pero, en los años siguientes hubo más de 50 mil casos en Méjico y brotes menores en Brasil, Ecuador, Perú y Bolivia. El nuevo brote de 1981 en Cuba, por Den-2, produjo dengue hemorrágico. Fueron 344.203 casos, con 10.312 con formas hemorrágicas y muertes confirmadas, sólo 158, ( aunque se estima que fueron muchos más).

En febrero del 2002, un brote epidémico generó en Río de Janeiro, cerca de un millón de afectados por dengue clásico y 16 muertes.

En diciembre del 2008, la información proveniente de 36 países, que recogieran las agencias internacionales, OMS y OPS, concluía que hubo 854.134 enfermos de dengue en el año y 584 muertes. Son los notificados por los gobiernos. En el primer trimestre del 2009, los reportes elevados a las mismas agencias indicaban la cantidad de 571.224 afectados, con 10.111 con dengue hemorrágico y 200 fallecidos.

Argentina tuvo en los últimos 35 años numerosos brotes, originados en general en casos importados. En el NEA y NOA (noreste argentino y noroeste argentino). Aunque también en provincia de Buenos Aires y hasta en capital federal hubo casos. Esto significa que el vector estaba en el área. Algo impensado. La peor epidemia de la historia estaba por llegar. El descontrol también. ¿Por omisión, negligencia, irresponsabilidad?

Incubación, sintomatología, diagnóstico:

Es una enfermedad reemergente, que ha regresado cuando estaba bajo control. (Son emergentes, las nuevas, HIV, hantavirus, también cólera y fiebre amarilla, erradicadas de América, de donde habían desaparecido a fines del siglo XIX).

Incuba de 5 a 8 días, tiene comienzo brusco, con escalofríos, fiebre alta, cefalea, gran decaimiento, dolores intensos, múltiples, de articulaciones y músculos, erupción extendida, máculo papulosa, conjuntivas rojizas, dolor retroorbitario, pueden hallarse ganglios en el cuello y las ingles. Leucopenia con linfocitosis. Plaquetopenia. Estos síntomas pueden ceder en 2 a 3 días. Le sigue un breve período afebril para reiniciar los síntomas con menor magnitud. Esta es la descripción del dengue clásico. El diagnóstico diferencial con gripe u otras virosis estacionales es habitual.

La forma hemorrágica, afecta más a niños, gestantes y ancianos de zonas endémicas, como también a aquellos que hubieran padecido anteriormente dengue clásico, clínica o subclínicamente. Tiene también comienzo abrupto, síntomas hemorrágicos, trombocitopenia (menos de 100mil plaquetas), hemoconcentración (hematocrito del 20%), hematomas espontáneos, síntomas digestivos, náuseas, vómitos, cólicos abdominales, diarrea sanguinolenta, otros renales, hepáticos, esplenomegalia, sangrado de naríz, encías, y puede llegar al colapso circulatorio por shock, pulso débil y acelerado, piel fría, húmeda, agitación, que mata en pocas horas.

El diagnóstico serológico por inhibición de la hemoaglutinación, fijación de complemento, neutralización, determinación de anticuerpos IgM, IgG y la reacción en cadena de polimerasa PCR, son útiles.

No hay tratamiento específico. Aunque se insiste en evitar la aspirina, para aliviar el dolor y la fiebre. Como también los antiinflamatorios no esteroides. Ambos agravan las hemorragias. Utilizar paracetamol. Controlar la deshidratación.

La prevención es fundamental. Deben realizarse relevamientos domiciliarios, sistemáticos, programados, con registros, para determinar niveles de infestación aédica. Los niveles que superen el 5% con casos locales son muy importantes. Los superiores al 10% de las viviendas supone un riesgo grave. El mosquito es domiciliario y peridomiciliario. Sus larvas deben hallarse en vasijas, recipientes diversos (incluso las que se usan para mascotas), tanques o cualquier otro envase (neumáticos viejos, cacharros, macetas, floreros, canaletas de techos) capaces de conservar agua, limpia. No lo hace en aguas estancadas, sucias. Todo debe ser objeto de limpieza, eliminación de las fuentes de agua que permitan el desarrollo de larvas. Renovar periódicamente las de mascotas.

También encuestas epidemiológicas, destinadas a saber quiénes han padecido la enfermedad, concientizar a la población de los riesgos de la misma, sus síntomas, sus niveles de alarma, los cuidados ante la existencia de casos, para el mismo y para sus convivientes. Educarle y capacitarle para que asuma su responsabilidad en las acciones de control. Instruir sobre el uso de barreras físicas, mosquiteros para los niños, colocar telas antimosquitos en ventanas. Adiestrarles sobre el uso de repelentes de insectos, de larvicidas, de pequeñas cantidades de cloro en el agua de tanques para consumo. De limpieza y eliminación de todo recipiente que pueda albergar agua.

Definir operativamente la enfermedad, para el reconocimiento de quién ignora sus peligros. (No importa que se le confunda con otras virosis estacionales, transmitidas por artrópodos y con otras enfermedades sistémicas febriles de la infancia. Servirá, para distinguir los síntomas primordiales y así acudir a la consulta, sólo ante los mayores riesgos). Pautar la probabilidad de casos esperados para población expuesta, de dengue hemorrágico, según sea población residente.

El dengue es originado por cuatro serotipos virológicos, 1-2-3 y 4. No hay inmunidad cruzada. Esto significa que la infección viral causada por alguno de los tipos serológicos, protege ante una nueva infección generada por otro. Según Halstead S. B. por un proceso inmunológico, conocido como "pecado original antigénico", el sistema de defensas es incapaz de responder a la infección primaria y la secundaria es más grave aún, superinfección.

Lo transmiten mosquitos Aedes, variedad aegyptii, el más frecuente (también vector de la fiebre amarilla), aunque además puede hacerlo el Aedes albopictus, en áreas rurales. No se contagia de persona a persona. Son las hembras del mosquito, las transmisoras de la enfermedad. A los 8 a 12 días de alimentarse con sangre infectada, puede transmitir la enfermedad. Su accionar es diurno, pico de su actividad hematófaga, y antes de la puesta del sol. Es color café o negro, con manchas blancas en céfalo-tórax y patas. El sifón es más pequeño que el de otras especies de mosquitos. Su radio de acción es de aproximadamente 1mil metros, vive un mes y sus larvas hasta 100días y resisten temperaturas extremas de frío o calor.

El virus pertenece a la familia Flaviridae, género, Flavivirus.

Por su extensión en el planeta, se asemeja al paludismo (la malaria) pero las características del vector, urbano, domiciliario y peridomiciliario, facilitan la producción de brotes epidémicos. Desde el 2000, el dengue se ha convertido por la frecuencia de casos, en la segunda enfermedad transmitida por mosquitos, luego de aquélla. La OMS, (Organización Mundial de la Salud) confirma que en los últimos 20 años aumentó la transmisión del dengue. Estima que se producen anualmente más de 80 millones de casos, en 100 países, de los cuales 250 a 500mil son formas clínicas de dengue hemorrágico, de los cuales mueren 20mil por año. Además, que existen entre brote y brote, ciclos de 5 a 6 años. Al ser muy breve la inmunidad residual específica, la cantidad de susceptibles se acrecienta, por migraciones o nacimientos.

Se calcula que por cada caso sintomático, se producen entre 5 y 10 casos oligosintomáticos o subclínicos, con mínimos síntomas, semejantes a gripe. Tanto que cuando no aparece erupción, se confunde con aquélla. La enfermedad se transmite durante el período febril, por mosquitos vectores o derivados de sangre.

Epidemiología.

Es la ciencia que estudia sistemáticamente, la frecuencia relativa y la distribución (espacial, el lugar) y temporal, (momento, tiempo, época) de las enfermedades, transmisibles y no transmisibles y sus determinantes causales (prevalencia e incidencia). El objetivo de estudio, es lo que acontece en la población, la colectividad, la comunidad. Otros, son las concausales, que contribuyen a generar el daño, que atañen a las personas, al ambiente y/o al/los agentes productores de aquellas. El o los riesgos, y factores que condicionan la presencia o ausencia de la/s mismas. Estos contenidos, se pueden reducir a "la presencia en una comunidad, de más casos, de una noxa, (daño en salud) sobre los esperados". Es natural, que para comparar es imprescindible saber la frecuencia habitual de aquélla, en el lugar, en otros sitios, en el tiempo, estación climática, en distintos momentos históricos.

El diagnóstico clínico, cuanto más preciso es importante, pero requiere además, como es obvio, de otras ciencias, la antropología, sociología, demografía, lógica, filosofía, como también de la patología, microbiología, genética, entomología sanitaria, ecología, etc. así como de la metodología científica y del imprescindible auxilio de la estadística.

La epidemiología es la única ciencia que puede responder a:

  • Los estudios históricos sobre la salud de las comunidades, así como de las tendencias de las enfermedades a disminuir, desaparecer o crecer en su frecuencia.
  • Diagnóstico de salud y enfermedad de una población, admitiendo la existencia de ésta, y su magnitud en cuanto a incidencia, prevalencia y mortalidad. Tomando en consideración que las poblaciones se modifican demográficamente, por nacimientos y migraciones.
  • Estudia las actividades de los servicios de salud. Esto permite determinar necesidades y recursos. Le faculta para comparar entre instituciones, poblaciones, etc.
  • Estima, a partir de los datos estadísticos, por grupo etáreo, lugar y fecha, los riesgos, y las probabilidades colectivas de enfermar.
  • Contribuye al conocimiento de las enfermedades, por el estudio de las formas clínicas y subclínicas, su proporción, en el tiempo, los cambios seculares, en las poblaciones, en distintos países.
  • Estudia las patologías transmisibles y no transmisibles, las violencias, adicciones, toxiinfecciones, enfermedades crónicas, (cáncer, diabetes, degenerativas, etc.) genéticas, neurológicas, cardiovasculares, etc.
  • Para identificar síndromes, de acuerdo a la aparición de diferentes caracteres clínicos en sectores de la población.
  • Para investigar las causas, de salud y enfermedad, a partir de la diferencia entre tasas, por desiguales condiciones de vida, en la misma o en otras poblaciones.
  • Para diseñar investigaciones básicas o aplicadas.
  • Para planificar, programar, identificar, el destino de los recursos.
  • Para realizar análisis de riesgo. (Riesgo: Como concausal determinante del daño)

Desde estos conceptos, podemos analizar y evaluar la presencia de dengue en Argentina, donde se produjo una gran epidemia en el verano de 2009.

Todo se inició en enero del 2009, en Charata, Chaco, población semirural de más de 30mil habitantes. Cuyo hospital Dr. Enrique Llamas, se vio desbordado de día en día. Crecían los casos y la población que acudía en masa al mismo, entre 200 y 300 consultas diarias, eran 100 por dengue, que ignoraba los motivos de sus molestias, como también cómo prevenirle, evitarle, cuidar de los suyos. Los profesionales del lugar, fueron intimados por la gobernación (Memo nª 45/09 de la gobernación), a no hablar con la prensa. La mitad de ellos enfermaron, el director Dr. E. Lita, el obispo Omar Sánchez, hasta las autoridades de salud.

La ministro de salud de la provincia, Lic.(en kinesiología) Sandra Mendoza, hablaba, como su esposo, el gobernador, sólo de brote, (aparentemente se refería a la ciudad de Charata, donde había múltiples casos, ignoraba que fueron la mitad de la población, nada menos que 15mil) cuando los confirmados por los laboratorios de referencia, admitían en el comienzo, ser 800. Y tenían en espera 1000 sueros más. La Lic. Graciela Ocaña (en ciencias políticas), ministro de salud de la nación, se acercó varias veces a Charata, llevando en cada circunstancia, repelentes, plaguicidas y larvicidas. Tarde, el mosquito se había enquistado en la región y en sus alrededores. En el "norte grande". Había llegado a Buenos Aires. Era imposible hacer retroceder el tiempo. Décadas de olvido, abandono, ignorancia. Que preanuncian riesgos mayores en el futuro, de continuar así.

La suma de brotes (casos que superen los esperados, los habituales, la endemia, contemporáneos), en lugares contiguos, constituyen una epidemia. Es la definición universal, que se utiliza desde hace más de un siglo, válida para las agencias internacionales y adoptada por todos los gobiernos del planeta. Que se había instalado en Chaco, en Charata. La desinformación de la población, a quién se negó por 45 días información sobre la existencia de la misma, la ausencia de instrucciones, para comunicar acerca de las características de la enfermedad, sus peligros, la posibilidad del dengue hemorrágico, para saber cuando consultar, tuvo responsables. Como también no haber indicado el aislamiento al que se debe someter al/los paciente/s, protegidos con mosquiteros o gasas que actúen como tales, para evitar difundir la afección.

En la prevención, la imperiosa necesidad del eliminar los criaderos de larvas, la higiene de todos los lugares que sirvan como recipientes de agua, para el desarrollo de las mismas, el uso de pequeñas cantidades de cloro para los tanques de agua de consumo, la utilización de barreras físicas, de tela, metal o plástico en puertas y ventanas, la falta de suministro de repelentes, de acción residual, larvicidas, (que se entregaron vencidos en 2006), hubo negligencias inexplicables.

La magnitud de la epidemia y el riesgo potencial, se debe vincular directamente con la gran dispersión y nivel de desarrollo del vector el Aedes aegyptii. Con poblaciones fronterizas en NOA y NEA, con porcentajes elevados de infestación por el mismo, zonas de riesgo. Hace 2 décadas que se abandonaron las campañas de control y saneamiento del vector. Que se derivaron a las provincias. Con limitada capacidad operativa. Esto fue fatal.

La presencia de varios serotipos Den-1, Den-2 y Den-3 en el área citada. Con la alta probabilidad de porcentajes crecientes de población infectada por alguno de ellos. Susceptibles de padecer dengue hemorrágico, cuya tasa de letalidad se estima en mayor del 5%. Riesgo permanente, por las habituales vías de comunicación, desde las áreas más atacadas por el vector.

La certeza de brotes importantes en los países limítrofes, con casos de dengue hemorrágico. Den3 en Paraguay (más de 1500 casos confirmados) y Den1, 2, y 3, en Brasil y Bolivia. Sobre todo en ésta, con 50 mil casos en Santa Cruz de la Sierra, al 31 de enero del 2009. Con 5 muertes por dengue hemorrágico. Con afectados en Tarija (más de 15.816), Trinidad, y distintas localidades hasta en La Paz.

La zona expuesta de Argentina, "el norte grande", tiene además, condiciones epidemiológicas, ambientales y climáticas ideales para la proliferación del vector. Constituyen una población expuesta al riesgo de aproximadamente, 4.5millones de habitantes. Con los peores niveles socioeconómicos, donde más del 42% de la población, en promedio, (hay departamentos, donde estos niveles orillan el 60%) está bajo los niveles de pobreza. Sin servicios esenciales, de agua potable y cloacas, El 65% de ésas poblaciones carece de los mismos. La indigencia supera el 15%, también enpromedio, pero hay localidades donde estas cifras llegan al 30%. La desnutrición está presente en las poblaciones fronterizas. No sólo de niños, sino también de adultos. Los aborígenes que viven en el área sufren no sólo la sumatoria de las patologías regionales, también el abandono. Especialmente en Chaco, Formosa, Santiago del Estero y Salta. Ligeramente menos en Jujuy y Misiones, donde hubo programas de control, específicos para dengue, como existen para distintas patologías regionales. Un poco menos aún en Corrientes, norte de Santa Fe, Catamarca, Tucumán y La Rioja.

Por las comunicaciones, vecinales fronterizas, habitualmente terrestres. Sin una prevención adecuada desde decenios, de los efectores institucionales, (se interrumpieron inexplicablemente las campañas de erradicación del vector, sin entender los riesgos, no sólo del dengue, sino también de fiebre amarilla) la falta de una adecuada educación sanitaria de los pobladores, la presencia de criaderos de larvas en las precarias viviendas por acumulación de agua en recipientes abiertos, como secuela de una sequía como no se había conocido en 50 años.

Los programas elaborados por las instituciones locales, carentes de recursos, de larvicidas, plaguicidas, (se entregaron vencidos en Charata, con fecha 2006) insumos médicos, especialistas, epidemiólogos, laboratorio regional de referencia, resultaron insuficientes.

El circulo vicioso de Ron Winslow, pobreza-enfermedad volvía a hacerse presente. La pobreza medida por indicadores de salud, indican que las cifras de mortalidad son el doble en NOA y NEA que en la pampa húmeda. Esto mismo sucede con la mortalidad infantil, 2 a 3 veces más alta. La mortalidad materna es mayor aún, 5 veces. Si estos datos los comparamos con el hemisferio norte, (por ejemplo Canadá) las diferencias son mayores, del doble o el triple.

Los indicadores propios de la pobreza, (Si identificamos pobreza, como carecer de lo necesario, lo imprescindible), que miden la falta de recursos, para vivir o tener un nivel de vida, que consideran esencial, muestran que las NBI, (Necesidades Básicas Insatisfechas) propuesto por la CEPAL (Comisión Económica para Latino América) en 1970, adoptado por Argentina en 1984, como el IDH, (Indice de Desarrollo Humano) y el IP (Indice de Pobreza) son expresiones aproximadas del fenómeno. Según el premio Nóbel de economía, 1998, Amartya Sen, mientras el último se basa en el consumo real de ciertos elementos que atienden a satisfacer necesidades mínimas, en cambio, las NBI y el IDH, satisfacen necesidades esenciales.

El Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda del 2001, ofrece una idea más aproximada, sobre lo que acontece en el "norte grande" El Indice de Privación Material de los Hogares, sintetiza las relaciones entre pobreza y población. Indica que el 31,2% de esta última (2.096. 651 habitantes, 700mil hogares) tiene un nivel entre el 20 y el 40% de carencias. Pero, cerca del 60%, (59,1%, casi un millón de hogares, y 3.972.119 de personas) están en un nivel inferior de pobreza, entre el 40 y el 60%. Los restantes 150 mil hogares, con 650mil personas, que constituyen el 10% , tienen una pobreza superior al 60% que puede trepara hasta el 80%.

En síntesis, en el "norte grande", hay hogares con privaciones múltiples. Desde años. Las áreas urbanas importantes, tienen niveles de pobreza entre el 20% y el 40%. En cambio, en las semiurbanas y rurales, los porcentajes ascienden hasta el 80%.

Los Mapas de transmisión del virus del dengue en la argentina, expuestos en el Congreso Argentino de Zoonosis, y Congreso Argentino y Latinoamericano de enfermedades emergentes, Buenos Aires, abril de 1998, coinciden con las áreas citadas del "norte grande". La propagación a las provincias y departamentos vecinos (como una mancha de aceite, tal como se difunden las epidemias), fue inmediato. Salta, Jujuy, Catamarca, Tucumán, La Rioja, Misiones, Formosa, Chaco, Santiago del Estero, norte de Santa Fe, de Corrientes. Hubo casos esporádicos en Córdoba, y hasta en capital, autóctonos.

El mosquito se ha detectado en Buenos Aires, ciudad, donde hubo casos, asistidos en hospitales, reconocidos y confirmados, también hacia el sur, hasta Dolores, y en la República Oriental del Uruguay, sobre la costa del Plata y en Montevideo.

Las conclusiones, indican que por causas previsibles, ha reaparecido el dengue. Al decir previsibles, se enfatiza la ausencia de acciones contra el vector, (como contra otros transmisores de patologías regionales, paludismo, Chagas-Mazza, leishmaniasis, etc. ) desde hace décadas. Se transfirió desde el nivel central a los efectores institucionales locales la misión y funciones, de realizar los relevamientos y controles epidemiológicos. La detección de niveles de infestación, sin los recursos, los insumos adecuados, ni los profesionales capacitados (epidemiólogos, entomólogos). Esto se inició a mediados de la década del 80, y se acentúa fuertemente en la del 90.

Es incomprensible que un gobernador, haya dispuesto que una epidemia sea conducida, por una Lic. en kinesiología, La Sra. Sandra Mendoza, para lo cual carecía de la capacitación adecuada, aunque le sobrara buena voluntad. Sin pensar además, que con ello ponía en peligro a todas las poblaciones vecinas. Si esto lo hubiera hecho con intencionalidad, (un incendiario, un psicópata, etc.) no hubiera quedado impune.

Se sugiere ver las publicaciones de:

  • Bolsi A. Paolasso P. Y Longhi F. 2006. El norte grande entre el progreso y la pobreza. Población y Sociedad. 12-13, Tucumán.
  • Sen A. 1995. Nuevo examen de la desigualdad, Alianza, Madrid. 2000. Desarrollo y libertd. Planeta. Buenos Aires.
  • Tasso A. 2007. Ferrocarril, quebracho y alfalfa, Alción. Córdoba.
  • Ferullo H. 2000. Sobre la economía social, el tercer sector. Macchi. Bs. Aires.
  • Bauman Z. 2005. Vidas desperdiciadas. La modernidad y sus parias. Paidós. Buenos Aires.
  • De Castro, J. 1946. Geografía del hambre.
  • De Castro, J. 1951. Geopolítica del hambre.
  • Klisberg B. La pobreza, 1983 y ediciones posteriores.
  • CEPAL, cuadernos y boletines. ( 1984 y siguientes)
  • CLAD, boletines, 1990 y siguientes.
  • PNUD, informes, 1990 y siguientes.
  • Boletines epidemiológicos de OPS. Idem OMS. Morbidity and Mortality

Prof. Emilio Santabaya.

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